Dati prestazione sanitaria
                
                    
                        
                    
                    
                        
                        
                    
                    
                        
                            Sotto la propria responsabilità ed essendo a conoscenza delle sanzioni penali qualora siano rese informazioni non veritiere o siano formati ed utilizzati atti falsi ex art. 76 D.P.R. n. 445 del 28.12.2000
        
                            letta e compresa l'informativa di cui sotto
                            autorizzo l'invio tramite posta elettronica di comunicazioni/referti per prestazioni eseguite dalla Odontoiatria del Policlinico di Modena
                        
                     
                 
             
            
                Allegati
                
                    
                        
                            
                                
                            
                            
                                
                                
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                In caso di difficoltà è possibile scrivere a odonto.seg@aou.mo.it