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Richiesta prenotazione presso il centro di fisiopatologia digestiva OCB
* Cognome		* Nome
* Data di nascita		* CF
* Indirizzo		* Città
* CAP		* Provincia
* n. Cellulare		* Mail
* Prestazione
sotto la propria responsabilità ed essendo a conoscenza delle sanzioni penali qualora siano rese informazioni non veritiere o siano formati ed utilizzati atti falsi ex art. 76 D.P.R. n. 445 del 28.12.2000
	letta e compresa l'informativa di cui sotto
autorizzo l'invio tramite posta elettronica di comunicazioni/referti per prestazioni eseguite dalla fisiopatologia digestiva di Baggiovara
Allegati del richiedente
* Documento di identità valido	(max 5MB)
* Richiesta del Medico	(max 5MB)
* Documentazione necessaria ( referti ed esami precedenti e/o altro)	(max 5MB)
Altro	(max 5MB)
* Motivo della prenotazione
* Autorizzo	INFORMAZIONI SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE 2016/679 – c. d. GDPR) Egr. Signore/Gentile Signora, l'Azienda Ospedaliero-Universitaria di Modena, Titolare del trattamento dei dati, con il presente documento la informa sulle finalità e le modalità di utilizzo dei suoi dati personali nell'ambito delle proprie attività istituzionali.I dati personali che le vengono richiesti (es. dati anagrafici, recapito, tessera sanitaria, codice fiscale, ecc.) e in particolare i dati relativi alla sua salute, sono indispensabili per l’erogazione e la gestione delle prestazioni sanitarie richieste e sono utilizzati dal personale della Azienda Ospedaliero-Universitaria di Modena, nel rispetto del segreto professionale, del segreto d’ufficio e secondo i principi della normativa privacy. Base giuridica e Finalità del trattamento Il trattamento dei suoi dati personali avviene da parte della Azienda in quanto previsto e consentito da una norma di legge o di regolamento. I dati personali che lei fornisce sono indispensabili per il perseguimento delle seguenti finalità: · tutela della salute e dell'incolumità fisica (ossia attività di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione); · tutela socio–assistenziale e interventi di rilievo sanitario a favore di soggetti bisognosi,non autosufficienti o incapaci; · attività legate alla fornitura di beni o servizi all'utente per la salvaguardia della salute(es. fornitura di ausili e protesi); · adempimenti amministrativi, gestionali e contabili, correlati ai compiti istituzionali delle aziende sanitarie e/o connessi ad obblighi di legge; · attività di programmazione, gestione, controllo e valutazione dell’assistenza sanitaria e della qualità del servizio; · attività epidemiologica e statistica, didattica, nel rispetto dei limiti e delle condizioni dettate dalla legge; · gestione di esposti/lamentele/contenziosi; · attività certificatoria; · ulteriori motivi di c.d. interesse pubblico rilevante previsti da norma di legge o di regolamento. Il conferimento dei suoi dati è necessario per poterle erogare le prestazioni di cura richieste e il rifiuto di comunicarli potrebbe comportare gravi difficoltà nel fornirle adeguata assistenza sanitaria, fatta eccezione per le prestazioni urgenti e/o disposte per legge. Ulteriori trattamenti dei suoi dati personali, che potrebbero presentare rischi specifici per i diritti e le libertà fondamentali, nonché per la dignità degli interessati, saranno effettuati, in conformità alle leggi e ai regolamenti, previa ulteriore nota informativa e, dove richiesto, previo rilascio del suo consenso, da lei manifestato liberamente. Si tratta ad esempio di trattamenti: · ai fini di implementazione del Dossier Sanitario Elettronico o del Fascicolo Sanitario Elettronico; · ai fini di implementazione dei sistemi di sorveglianza/registri di patologia; · per attività di medicina c.d. predittiva; · per scopi di ricerca scientifica anche nell’ambito delle sperimentazioni cliniche; · nell’ambito della teleassistenza/telemedicina, al fine di consentire la trasmissione a distanza di tracciati e immagini, anche tramite un collegamento telematico bidirezionalecon altre strutture. A chi possono essere comunicati i dati I suoi dati possono essere comunicati, per le sole finalità sopra indicate e nei casi previsti da norme di legge o regolamento a: · soggetti pubblici (altre aziende sanitarie) e privati (strutture sanitarie private, case diriposo) coinvolti nel suo percorso diagnostico-terapeutico; · comune di residenza; · Servizio Sanitario della Regione Emilia-Romagna o della Regione di residenza (se diversa), per finalità amministrative di competenza regionale (flussi SDO e mobilità); · Servizi Sociali dei Comuni per le attività connesse all’assistenza di soggetti deboli; · Medici di Medicina Generale/Pediatri di Libera Scelta, quando previsto; · soggetti qualificati ad intervenire in controversie in cui è parte l’Azienda (compagnieassicurative, legali e consulenti, ecc); · Forze dell'Ordine e Autorità Giudiziaria nei casi previsti dalla legge;· INPS/INAIL per gli scopi connessi alla tutela della persona assistita; · soggetti terzi che effettuino operazioni di trattamento dati personali per conto dell’Azienda, appositamente qualificati "responsabili del trattamento" e tenuti al rispettodegli adempimenti in materia di protezione dati, in virtù di apposito contratto stipulatocon(l) 'Azienda; · altri soggetti nei casi previsti da norma di legge o di regolamento. Al di fuori di queste ipotesi i suoi dati non saranno comunicati a terzi né diffusi, se non nei casi specificamente previsti dalla legge. Modalità del trattamento dei dati I suoi dati personali sono trattati con mezzi informatici o cartacei; possono inoltre essereutilizzate altre modalità (audio, video ecc.) ritenute utili caso per caso. I suoi dati sono comunque protetti, in modo da garantirne la sicurezza, la riservatezza e l’accesso al solo personale autorizzato. I dati sono trattati da personale dipendente o da altri soggetti che collaborano con l'Azienda (ad es. medici in formazione specialistica, tirocinanti...) tutti debitamente a ciò autorizzati dal titolare o da un suo delegato. I Suoi dati sono conservati per il tempo necessario al perseguimento delle finalità per le quali sono trattati, fatto salvo il maggior tempo necessario per adempiere ad obblighi di legge, in ragione della natura del dato o del documento o per motivi di interesse pubblico o per l’esercizio di pubblici poteri, tenuto conto di quanto previsto dal Piano di conservazione della documentazione aziendale (cd. Massimario di scarto). Diritti dell’interessato In ogni momento lei può esercitare il diritto di richiedere l’accesso ai suoi dati personali, la rettifica di dati inesatti, l’integrazione di dati incompleti. Inoltre, nelle ipotesi e per i motivi stabiliti dalla legge, può richiedere la limitazione del trattamento dei suoi dati e può esercitare il diritto di opposizione al trattamento. Ricorrendone i presupposti, lei ha, altresì, il diritto di proporre reclamo all’Autorità Garante per la protezione dei dati personali, secondo le procedure previste. Il Titolare del trattamento è l’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Modena con sede in Via del Pozzo 71. Il Responsabile della Protezione dei Dati può essere contattato all’indirizzo e-mail: dpo@aou.mo.it. Ogni ulteriore informazione riguardante il trattamento dei dati è reperibile sul sito istituzionale dell’Azienda: www.aou.mo.it - sezione Privacy.

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