_
   
La dimensione massima consentita per ogni allegato e' 5MB. In caso di errore della pagina verificare tale requisito.
Richiesta Rimborso
* Cognome * Nome
* Data di nascita * CF
* Indirizzo * Città
* CAP * Provincia
* n. Cellulare * Mail
* IBAN * intestato a
* Ospedale
sotto la propria responsabilità ed essendo a conoscenza delle sanzioni penali qualora siano rese informazioni non veritiere o siano formati ed utilizzati atti falsi ex art. 76 D.P.R. n. 445 del 28.12.2000
Allegati del richiedente
* Documento di identità valido (max 5MB)
* Ricevuta di pagamento (max 5MB)
* Documentazione giustificativa del medico erogante o ambulatorio di riferimento (max 5MB)
* Motivo richiesta
*
www.aou.mo.it versione 1.00.2705.24